私自身が20歳くらいの頃。
パン屋さんでバイトをしていました。
仕事はきちんとやる方なので、割と早い段階で
アルバイトのヒエラルキーのトップ
（アルバイト・リーダー？）に上がっていました。
朝4時からパンを作り、焼いて、
通勤客が多く行き交う時間帯の前に、店に並べる。
厨房の中は、戦争のような状態になっています。
そんな中、色々な「事故」が起きるわけです。
（もちろん、お客様には影響しない、内部要因の事故です。）
そのとき、今思えば「若い！」というしかないのですが、
当時の店長に「ハインリッヒの法則」を説いて、
環境の改善を考えようと訴え出たのです。
ハインリッヒの法則。
1つの重大事故の背後には
29の軽微な事故があり、
その背景には300の異常が存在する、
という法則です。
1：29：300。
要は、事故が1件起きたということは、
裏に29件の軽微な事故があり、
その裏には300件の「ひやり」とする事象が起きてるんだよ、と。
例えばこれを、ITの開発業務に置き換えてみましょう。
1件の重大な不具合の裏には、
29件の「作業後のチェック不足」
「作業開始直線の顧客都合により仕様変更」
「事前の検証不足により特定のハードウェアによる動作に不都合があることが判明」
などの軽微な事故がある。そしてその裏には、
300件の「顧客との打ち合わせ不足」
「顧客側での作業レビューの不足」
「複数の案件を掛け持ちしていることによる体力的な問題」
などが潜んでいる、ということになります。
この法則は、ピラミッドのような構造で表せます。
最底辺に「ひやり事故」があり、その上に「軽微な事故」がある。
そして、ピラミッドの頂点に「重大な事故」があります。
最底辺の「ひやり」を抑えることができれば、
その次の「軽微な事故」を抑えることができ、
結果として「重大なミス」も事前に防げる、ということ。
あなたのビジネスに、この法則を当てはめたとき、
どんなことが起きますか？
軽微な事故が頻発している場合は、
近々、重大な事故が起きる恐れがあります。
業務フローの見直しをしてみることも、
時には大切です。
セミナーやります。限定20席です。
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